Análisis Noticiosos
Cirugía de obesidad “no son tratamientos que compiten, sino que se complementan”
Una investigación reporta que en Estados Unidos los pacientes que se sometieron a una cirugía bariátrica se redujeron un 25%, mientras que aumentó un 123% aquellos a los que se le recetaron los nuevos medicamentos
Los innovadores fármacos contra la obesidad, que ayudan a perder alrededor del 15% del peso del paciente, han revolucionado la lucha contra esta compleja enfermedad crónica. Estos medicamentos, conocidos como agonistas del receptor GLP-1, imitan las hormonas que de forma natural generan la sensación de saciedad: actúan en el intestino y mandan una señal al cerebro para hacernos sentir llenos. Su éxito ha sido tal, que ha sacudido los cimientos de la atención a la obesidad hasta hacer replantear estrategias terapéuticas ampliamente consolidadas, como la cirugía de la obesidad (bariátrica). Una investigación publicada en Jama Network Open ha documentado que entre 2022 y 2023, en Estados Unidos, a la vez que crecía un 123% las personas a las que se les recetaban los nuevos medicamentos, se reducía un 25% aquellos pacientes que se sometían a un procedimiento quirúrgico bariátrico.
Los expertos consultados avanzan que, en una enfermedad tan intrincada como la obesidad, ninguna herramienta sobra, ni los fármacos, ni la cirugía. Pero la irrupción de los nuevos medicamentos ha obligado a repensar el encaje de las distintas estrategias disponibles en la atención a esta enfermedad crónica y fijar dónde quedan exactamente los límites y los tiempos de cada arma terapéutica. “No son dos tratamientos que compitan, sino que se complementan”, defiende José Balibrea, jefe de Cirugía Endocrino-Metabólica y Bariátrica del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
La cirugía bariátrica incluye todas esas técnicas quirúrgicas que alteran la anatomía gastrointestinal para reducir la ingesta y la absorción de los alimentos. Está indicada para los casos más severos de obesidad, esto es, pacientes con un índice de masa corporal por encima de 40 o mayor de 35 si hay patologías asociadas. El estudio de Jama Network Open admite que, por ahora, es “el tratamiento más eficaz y duradero para la obesidad”, pero la aparición de los nuevos fármacos y la tendencia a los medicamentos en detrimento de la cirugía abre un escenario lleno de incógnitas. Se desconoce si la tendencia observada se consolidará o cuáles serán los resultados a largo plazo de ese potencial giro asistencial.
Andreea Ciudin, jefa de la Unidad de Tratamiento Integral de la Obesidad del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, admite que los agonistas de GLP-1 son una estrategia revolucionaria: “Por primera vez tenemos tratamientos basados en la fisiopatología de la obesidad”. Y se explica: “En una persona sin obesidad, cuando come, el intestino sintetiza un péptido cuya función, entre otras, es llegar al cerebro para dar la señal de que has comido y de saciedad. En la obesidad hay un desequilibrio en la regulación del apetito y en cómo funciona el metabolismo y una de las causas es que el cerebro no recibe bien esta información, sea porque el intestino no sintetiza bien esta molécula o porque no llega bien la señal al cerebro”. Lo que hacen los nuevos fármacos, comercializados bajo marcas como Ozempic, es imitar el papel de ese péptido para hacer llegar la información correcta de saciedad al cerebro.
Estos medicamentos se han convertido en una de las grandes promesas para combatir la enfermedad, pero todas las voces consultadas coinciden en que su irrupción no supone, al menos a corto y medio plazo, el fin de la cirugía bariátrica. De hecho, ninguno de los tratamientos disponibles, ni quirúrgicos ni farmacológicos, son curativos. La obesidad es crónica y el abordaje tendrá que seguir siendo multidisciplinar, avisa Albert Goday, jefe de sección de Endocrinología del Hospital del Mar: “El escenario no es que han llegado estos medicamentos, van a completar todo el mercado y la cirugía ya está desfasada. Este mensaje es absolutamente erróneo. Que tengamos opciones diferentes para una enfermedad crónica tan grave y tan heterogénea es muy positivo. Pero las 400 personas que tenemos en el hospital esperando para ser operadas no van a borrarse de la lista de espera porque haya un par de medicamentos muy efectivos”, advierte.
Albert Goday, jefe de sección de Endocrinología del Hospital del Mar de Barcelona.
Kike Rincón
La realidad es más compleja. Lo saben bien Antonio Fernández, de 36 años, y su pareja, Sara Gómez, de 34. Ambos se operaron hace cinco años. Él llegó a pesar 155 kilos. Ella, 118. No podían ni atarse los zapatos, cuentan. “Con esos kilos, eres una persona inútil. No te puedes mover, no puedes trabajar ni hacer vida normal. No te ves capaz de nada”, relata Fernández. Él fue el primero en entrar en la Unidad de Obesidad Grave del Mar y empezar a “cambiar el chip”. Porque no es solo una operación, adelanta: “El proceso más grande es reconocer que tienes una enfermedad y dejarte ayudar y aconsejar por los profesionales para aprender a comer y a vivir”.
Después de Fernández fue su mujer. Y tras ellos, varios miembros más de su familia con obesidad grave. Goday cuenta que la pareja fue un ejemplo para su entorno, tuvieron “capacidad de contagio positivo” y ayudaron a mejorar la salud de varios familiares: “De lo que más orgullosos nos sentimos es que hemos conseguido empoderarlos y ahora son conscientes de que viven con una enfermedad y tienen que contribuir para que no se desmadre. Ellos no son culpables de esta enfermedad”, subraya el médico.
El tratamiento más eficaz
A propósito de las esperanzas puestas en los agonistas de GLP-1, Goday resuelve sin titubeos: “Bienvenidos sean, pero no es el único pilar del tratamiento”.
La obesidad es mucho más enrevesada de lo que parece. Por los tipos y grados de la enfermedad, el acceso a los fármacos (no están financiados para esta enfermedad) y los resultados en salud. Anna Casajoana, especialista en cirugía bariátrica del Hospital del Mar, asegura que el porcentaje de peso que se logra bajar con los fármacos es inferior al que se consigue con la cirugía: “Ahora mismo, los fármacos que tenemos hoy en día, por mucho que estén mejorando, tienen una indicación cuando hay sobrepeso. No es un tratamiento para una enfermedad establecida con obesidad. ¿Que puede ser un puente para pacientes que no tienen clara la cirugía y quieren probar primero tratamiento farmacológico? Es una opción, pero a la que lo interrumpes, el paciente gana peso porque no hemos hecho otra intervención más allá, no ha habido intervención educacional de hábitos saludables. En un futuro, todos esperamos que el tratamiento de la obesidad no sea quirúrgico porque sabemos que la cirugía no es la solución mágica, pero hoy en día es el tratamiento más eficaz que tenemos”, defiende la cirujana.
Los agonistas de GLP-1 disponibles son todavía una primera generación y, a pesar de sus buenos resultados y de investigaciones en marcha para mejorar y optimizar todavía más su potencial, por lo pronto, los resultados en salud se muestran más favorables con la cirugía. Un estudio publicado en Nature Medicine concluyó, por ejemplo, que las intervenciones quirúrgicas se asociaban con una mayor reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. “La cirugía genera una pérdida de peso significativamente mayor, mejora los problemas cardiovasculares y las enfermedades por hígado graso, y el control de la diabetes es similar. También aumenta significativamente la longevidad y reduce el riesgo de cáncer”, enumera Balibrea, que es también portavoz de la Asociación Española de Cirujanos.
Antonio Fernández muestra, en un momento de la entrevista, una imagen suya antes de someterse a una cirugía bariátrica para tratar su obesidad.
Kike Rincón
Por otra parte, ni los agonistas de GLP-1 ni la cirugía bariátrica están exentos de recaídas. Se pueden producir reganancias de peso tras ambas estrategias terapéuticas. Goday vuelve incidir en la importancia de un abordaje integral: “Tienes que hacer un replanteamiento de que tienes una enfermedad crónica. El medicamento, sin todo este contexto de empoderamiento de la persona, no va a funcionar. Y las operaciones tampoco son un tratamiento definitivo. Esta enfermedad está intentando ganarte la partida como sea y tu entorno, los precios de los alimentos y la publicidad están ayudando a ganarte la partida. Cada vez hay más herramientas, pero tenemos muchos enemigos en contra para que la enfermedad gane la batalla”.
En lo que coinciden todas las voces consultadas es que, en los casos más severos, se seguirá necesitando una intervención quirúrgica. “La cirugía bariátrica quedará para pacientes que, habiendo recibido tratamiento, no responden, que no consiguen el resultado adecuado o que no pueden pagarlo”, sintetiza Balibrea.
Sinergias entre fármacos y cirugía
En el nuevo escenario que se abre tras la aparición de las nuevas estrategias terapéuticas, también hay cabida para las sinergias. El cirujano del Germans Trias i Pujol apuesta a que estos fármacos pueden ayudar a disminuir las segundas cirugías ocasionadas por la ganancia de peso. “Tras la cirugía bariátrica, puedes añadir uno de estos fármacos para mantener la pérdida de peso o para bloquear la reganancia si se detecta precozmente”. También se podrían usar para bajar de peso antes de la cirugía.
Coincide Ciudin: “Hay que reescribir la historia. [Estas dos estrategias terapéuticas] no pueden ser excluyentes, pueden ir juntas. La cirugía bariátrica no va a desaparecer, tiene un lugar en la obesidad de grado muy severo, como se hacía al principio, cuando apareció. Pero todavía falta mucho por hacer, ver dónde quedan estos nuevos fármacos y si tienen un potencial similar a la cirugía bariátrica”.
elpais.com
Por José Cabral.
Nadie puede negar que la República Dominicana está en medio de la gran posibilidad de que pueda surgir un “outsider” en la política nacional, aunque el problema descansa en que no se ha articulado una propuesta que responda al nicho que se ha creado en esta dirección.
Prácticamente todas las encuestas colocan en un 54 ó 55 por ciento, aunque se piensa que es mucho mayor, las personas que no sienten ningún respeto ni vinculación con los partidos políticos, los cuales han llegado a un nivel de descrédito que nadie podía imaginarse.
Es tan grave el problema que esa realidad amenaza la democracia representativa, ya que en las últimas elecciones el país ha terminado con autoridades que no cuentan con la legitimidad necesaria para garantizar una buena gobernabilidad.
Pero frente a esa realidad la pregunta que todo el mundo se hace es si valdría la pena que en el país se produzca el fenómeno del “outsider” como que ya ha pasado en muchas naciones latinoamericanos e incluso en los Estados Unidos de América.
El último caso de este tipo se ha producido en Colombia, donde un abogado penalista, un depravado, defensor de narcotraficantes, de evasores de impuestos y de los paramilitares ha quedado en primer lugar en las elecciones presidenciales.
A Abelardo de la Espriella, un ultraderechista, sin ningún mérito, pero sin venir de las estructuras tradicionales del partidarismo político, se ha colocado en la puerta de la presidencia de Colombia, con un discurso agresivo y con una visión de cuestionamiento del derecho internacional que lo acerca al actual jefe de Estado de los Estados Unidos, Donald Trump, quien incluso ya lo ha apoyado.
El asunto es que este tipo de “outsider” no es saludable para que ningún país del mundo, porque representa un antivalor, un enemigo del derecho internacional y además un depravado que no respeta absolutamente nada ni a nadie.
Entonces, si la República Dominicana se viera en ese espejo estaría en un escenario que significa un evidente retroceso al bienestar que se supone debe garantizar todo aquel que se opone a la partidocracia, que nadie puede negar que en todas estas naciones ha implicado una gran desgracia para los pueblos.
Por esta razón es que creo que, si en la República Dominicana se crean las condiciones, como ya parece que ocurre, para desplazar del poder a los partidos políticos, tiene que ser para bien, no para mal, ya que debe ser un “outsider” que cuente con un plan programático y estratégico a corte, mediano y largo plazo para poder lograr las transformaciones que demanda la sociedad.
Naturalmente, la preocupación de que el problema del país no sólo descansa en el funcionario público, el cual procede de los partidos políticos, instancias totalmente corrompidas y enemigas del progreso nacional, sino también en la visión y actitud distorsionada del ciudadano como resultado del neoliberalismo salvaje introducido en el país por Leonel Fernández.
Tal vez ahí esté la explicación de que una opción con una visión colectiva, no individual, no haya podido consolidarse en el país, ya que articular este tipo de propuesta implica, según lo que se ve, romper con lo que luce ser una utopía por la forma en que el neoliberalismo se ha apropiado de la mente y el sentir de la gente.
Pero si Dios quiere y en razón de que las condiciones están dadas para que en el país surja un “outsider”, ojalá sea para bien y no para mal, contrario a como se observa que se produce en Colombia y en otros países latinoamericanos.
El “outsider” dominicano tiene que ser para romper con la vieja política, a los fines de acabar con la corrupción y los principales males que aquejan a la sociedad en asuntos tan fundamentales para tener crecimiento y desarrollo nacionales como el empleo, la institucionalidad, la seguridad pública y ciudadana y en otros aspectos que durante décadas han representado una retranca para la nación.
Por José Cabral.
Los jueces y juezas son considerados emperadores que tienen el privilegio de juzgar la conducta de los demás, pero nunca la de ellos, convirtiéndose muchas veces en los funcionarios públicos que violan más que cualquier otro agente del Estado los derechos de las personas.
La explicación del abuso de poder desde la condición de juez, jueza o fiscal consiste en que somos una nación donde la democracia existe más de apariencia que de realidad y que ello obedece a la herencia patriarcal, machista, caudillista y de amiguismo que genera mucha tolerancia con el que infringe la ley desde la sombrilla del Estado, cuya visión descansa en la herencia histórico-cultural anti-democrática.
La República Dominicana ha pretendido desarrollar una democracia en la que prevalezca el principio de legalidad, juridicidad y de igualdad, pero este propósito ha resultado ser una utopía porque los tiempos de dictaduras tienen un fuerte peso en la vida nacional.
En el Estado democrático los derechos no están por encima de los deberes, ambos van de la mano, pero en los países con escaso nivel de desarrollo la gente piensa que no tiene que cumplir con sus obligaciones y que los derechos son absolutos.
Hace muy pocos días que los actores del sistema de justicia se lanzaron a un paro de labores en demandas de mejores condiciones salariales y de trabajo en sentido general, lo que nadie le regatea porque la realidad es que las mismas son deprimentes, aunque ello no justifica la forma en que muchos tribunales se manejan en los casos que les llegan.
Todo el mundo sabe o por lo menos constitucionalmente está establecido que los jueces son garantes fundamentales de la justicia y la paz social, ya que su principal papel es administrar justicia mediante la solución de conflictos de manera imparcial, aunque este concepto luce ser una utopía.
Los jueces se supone que actúan como puente mediador entre las leyes y los ciudadanos, asegurando la equidad, el respeto a las garantías constitucionales y la estabilidad del Estado de Derecho, ya que en la sociedad contemporánea el ejercicio de la judicatura abarca funciones esenciales que van más allá de simplemente aplicar la ley escrita, sobre todo en una época en que el derecho ha entrado en un profundo proceso de constitucionalización.
Sin embargo, cuando el sistema de justicia no cumple con su rol, entonces llega la distorsión que tiene que ver con la vía de hecho, dado que éste tiene la misión teórica de darle a cada ciudadano lo que le corresponde, a los fines de evitar hacer justicia con sus propias manos y para garantizar una convivencia ordenada.
La justicia también debe velar porque prevalezca el principio de legalidad y de juridicidad para el control del poder, ya que representa un contrapeso vital al supervisar que los actos de los otros órganos del Estado se ajusten a la Constitución y al bien común, pero todo ello requiere, además, que los jueces, juezas y demás actores de la judicatura nacional también ajusten sus actuaciones a los deberes que les impone la ley sustantiva de la nación y las normas por las que se rige el Poder Judicial.
Análisis Noticiosos
Es imperdonable que Subero Isa haya mal asesorado al presidente de la República.
Por José Cabral
Cuando el Congreso Nacional aprobó en violación de la Constitución la promulgada Ley 13-26 que persigue anular las candidaturas independientes, muchos confiamos en la amplia formación y la vocación democrática del expresidente de la Suprema Corte de Justicia, Jorge Subero Isa, quien ahora se desempeña como Consultor Jurídico del Poder Ejecutivo.
Siempre pensé que lo mínimo que podía sugerirle Subero Isa a Luis Abinader era no promulgar esa pretendida ley y en su lugar recomendar observarla por constituir una violación muy grave a la Constitución de la República y a una jurisprudencia del Tribunal Constitucional que el jefe de Estado prometió cumplir cuando se juramentó en el cargo.
Pero aun después de la promulgación en una conversación con el promotor de la acción directa de inconstitucionalidad en contra de los artículos 156 y 157 de la Ley 20-23, Alberto Fiallo, éste decía que parece que Subero Isa no había jugado ningún papel en semejante agravio a la democracia y al proceso de constitucionalización del derecho en la República Dominicana.
E incluso planteó el amigo Fiallo que Subero Isa no había tenido ninguna participación en semejante disparate jurídico, porque se veía que se trataba de un asunto manejado políticamente desde el Partido Revolucionario Moderno (PRM), lo cual parece lógico en razón de que fue algo manejado por los cuadros más importantes de la organización oficial.
Sin embargo, luego de ver la recomendación al presidente Abinader de Subero Isa en su condición de consultor jurídico del Poder Ejecutivo de que no se meta en lo referente al conflicto entre los jueces, juezas y demás personal del Consejo del Poder Judicial, todo indica que de igual modo debió haberlo hecho con la promulgación de la Ley 13—26.
No hay ninguna razón de que Subero Isa no haya intervenido en la decisión del presidente en lo que respecta a la promulgación de la Ley 13-26, máxime cuando el consultor jurídico ya había hecho pública su posición en contra de las candidaturas independientes.
De ser así, Subero Isa ha incurrido en su peor error como hombre público y jurista de una larga trayectoria, porque se trata de una acción antijurídica y que de alguna manera desmiente la creencia que nos hemos creado muchos de que este expresidente de la Suprema Corte de Justicia es un profesional del derecho lo suficientemente acabado y formado para el mejor de los consejos.
Si esta hipótesis es cierta entonces estaríamos ante un gran fiasco, porque no sé si Subero Isa sabe que con lo que podría ser esa asesoría a un hombre como el presidente Abinader, quien no tiene la menor idea de asuntos constitucionales, lo ha sumergido en una grave violación al derecho interno y externo, lo cual perdurará para toda la historia del país.
Sería imperdonable que Subero Isa no entienda la importancia que tiene en la democracia nacional el proceso de constitucionalización del derecho que se inicia en el país con la Constitución del 2010 y de la que se deriva la referida figura jurídica y que tampoco digiera el fenómeno que tiene que ver con la defensa y preservación de los derechos fundamentales en la sociedad dominicana, ya que la decisión de Abinader busca arruinar y eliminar el derecho, valores y principios de legalidad, proporcionalidad, pro participación y de dignidad humana.
No es que Subero Isa no tiene el derecho de estar en contra de lo que considere, pero de igual modo se entiende que es totalmente inaceptable que él se ponga en contra de una jurisprudencia que tiene el sustento del mandato de la Constitución.
Considero que la figura de Subero Isa se degrada y queda muy mal parada cuando entra en el juego de la politiquería al recomendar, si fue que así ocurrió, la promulgación de la Ley 13-26, que en buen derecho no es más que un contrasentido jurídico y que no puede tener otro destino que su nulidad.