Análisis Noticiosos
La seguridad social reta la concertación
Por Juan Bolívar Díaz (juanbolivardiaz@gmail.com)
Doce años después de ser creado, el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) parece naufragar en medio de la incapacidad de sus actores fundamentales para operar un régimen basado en la concertación tripartita.
A casi seis años de ser instaurado el sistema de salud del fundamental régimen contributivo hace agua por diversos flancos en medio de la incapacidad de sus rectores y actores para operar un gran acuerdo nacional fundado en la concertación de Gobierno, empresarios y trabajadores.El Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), máximo órgano rector del sistema, ha devenido en una torre de babel zarandeada por intereses sectoriales y con escaso liderazgo de quienes tienen la misión de defender una de las mayores conquistas de la sociedad dominicana.
Un limitado balance. Los rectores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y sus actores sectoriales se sienten satisfechos con haber alcanzado una cobertura de salud del 52 por ciento de la población, con 2.9 millones de afiliados al régimen contributivo y 2.3 millones en el subsidiado, para un total de 5.2 millones de personas, pero la insatisfacción se generaliza en la población que cada vez tiene que pagar mayores cuotas adicionales para recibir una limitada cobertura de servicios médicos y de medicinas.
El mayor éxito del sistema parece ser la acumulación de 210 mil millones de pesos por las contribuciones de empresarios y empleados para el sistema de pensiones, pero su rentabilidad ha sido limitada, apenas por encima de la inflación acumulada en una década de implementación, en su mayor parte depositados en el sistema financiero cubriendo déficits del Banco Central. Tendrán que pasar muchos años aún para ver su eficiencia cuando los afiliados puedan comenzar a acceder a pensiones.
Por razones políticas los ejecutivos del SDSS con el Gobierno a la cabeza hicieron mucho énfasis en registrar una alta proporción de afiliados al seguro de salud mediante el régimen subsidiado.
Sin embargo, han ignorado el mandato legal de instituir el régimen mixto, (contributivo-subsidiado), a pesar de que en éste los beneficiarios estarían llamados a pagar una parte de su costo. Esa deficiencia conspira contra el 57 por ciento de la población que tiene un empleo informal.
Siempre se ha aducido que es más difícil implementar el régimen mixto, ya que en alta proporción sería de empleados independientes o de micro y pequeñas empresas, lo que es cierto si se compara con el contributivo que abarca a las medianas y grandes empresas, así como a las instituciones estatales y sociales. Pero la explicación se cae al comparársele con el régimen subsidiado, que es absolutamente individual y no paga.
Ampliación del plan básico. Un proyecto de ampliación del Plan Básico de Salud, presentado al Consejo de la Seguridad Social el 8 de julio por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y la amenaza de la Asociación de Clínicas Privadas de suspender los servicios a todos los usuarios si no le elevan las tasas, han detonado nuevas tensiones en el sistema.
Ya provocó un agrio intercambio de cartas entre el superintendente Fernando Caamaño y la directora de la DIDA, Nélsida Marmolejos, originado en respectivas entrevistas en el telediario Uno+Uno.
El proyecto de la SISALRIL responde a dos resoluciones del CNSS de junio del 2012 y de abril pasado, y propone 3,708 nuevos servicios, medicamentos y procedimientos quirúrgicos, pero para financiarlos plantea la indexación de la cápita por inflación acumulada de 8.08 por ciento, al mismo tiempo que una elevación de 418 pesos mensuales por afiliado, en tres etapas entre diciembre del 2013 y diciembre del 2014. Además un insignificante ajuste de 3.99 pesos mensuales por afiliado a la prima por accidentes de tránsito, que las aseguradoras están renuentes a cubrir.
En su entrevista por Teleantillas, y en una comunicación remitida a la presidenta del CNSS, Nélsida Marmolejos toma con poco entusiasmo la propuesta de Sisalril para ampliación de los servicios, argumentando que en muchos casos se trata de identificación de procedimientos que estaban cubiertos por paquetes. Centra su atención en el rechazo de la indexación de la cápita y de la elevación de los costos de los servicios y la prima de accidentes. Tiene razón en rechazar una elevación del 61 por ciento por los tres ajustes a la cápita actual de RD$788.58.
Caamaño auspicia el reajuste convencido de que sin el mismo no habrá expansión de los servicios, a menos que se combata frontalmente (cosa que duda) la evasión y la elusión que practican muchos empresarios y organismos estatales, como ayuntamientos, lo que él tiene en serias dudas. Asegura que muchas empresas declaran salarios hasta por la mitad del promedio de unos 7 mil pesos de los salarios mínimos, mientras los altos salarios públicos y privados quedan fuera del sistema.
Voluntad y liderazgo. El SDSS es definido como una inmensa torre de babel, demostrativa de la incapacidad de la sociedad dominicana para concertar en asuntos fundamentales. Un agudo conocedor del mismo lo definió así: el Gobierno pone la dirección, ministros, gerentes, los patronos tienen la tesorería, las aseguradoras cuentan con la SISALRIL, los bancos con los fondos de pensiones, y los sindicatos con la DIDA.
Es convicción general que después de Milton Ray Guevara, el primer presidente del CNSS, como ministro de trabajo, sus sucesores Ramón Fadul y la actual Maritza Hernández, han llegado al cargo con escaso conocimiento del sistema y menos voluntad política para liderarlo. El consejo ha devenido en un ente que no decide al no poder concertar, lo que es fundamental, ya que los tres sectores que lo integran, el público, los empresarios y los sindicatos tienen capacidad de veto.
La insostenibilidad financiera del sistema de salud está determinada por el pecado original de no haber implementado, como manda la ley, el nivel primario de atención, ni siquiera el Ministerio de Salud Pública ha centrado su atención en ese asunto primordial para reducir los costos. Las sociedades médicas resisten su implementación e imponen sus tarifas a través del copago.
El silencio sindical. Todos los sectores saben del subregistro de salarios y las evasiones. Empresarios justifican lo primero alegando que se trata de empleados de medio tiempo o por hora, especialmente en zonas francas y turismo. Pero en cualquier caso, están cotizando hasta menos de la mitad pero hay que darle servicios iguales a quienes cotizan como empleados de tiempo completo.
En el fondo hay nostálgicos que todavía sueñan con un seguro estatal sin negociar con la salud, que nunca funcionó, que discuten la indexación por inflación que defienden en los salarios, y sectores empresariales que han maximizado sus beneficios y pretenden inflar el globo hasta los límites de la explosión, contando con que ningún gobierno va a cargar con esa responsabilidad.
Y ahí están los sindicalistas, llamados a representar el interés de los trabajadores, pero que han perdido hasta la voz de denuncia, con sus cuotas de cientos de empleos y financiamientos para actividades sindicales.
El mejor ejemplo de su irresponsabilidad fue cuando en diciembre del 2010 acordaron que el Consejo devolviera 9,995 millones de pesos del fondo de riesgos laborales. Ellos recibirían 60 millones de pesos para emplearlos en programas de capacitación, a los empresarios se les acreditaban RD$6,982 millones y al Gobierno le devolvían RD$3,123 millones.
A instancia del Colegio Médico, un tribunal de amparo anuló meses después la resolución del CNSS, pero ya la voracidad de gasto del Gobierno de Leonel Fernández había dispuesto de su cuota y hasta ahora nadie ha reclamado la devolución.
Diagnósticos pesimistas
Los diagnósticos que se formulan coinciden en señalar que el Sistema de salud ha entrado en una etapa de insostenibilidad, que las aseguradoras estatales, Seguro Nacional de Salud (SENASA) Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y Seguro Nacional de Maestros, están en quiebra técnica o en serias dificultades.
SENASA ha sido manejada con criterios de competitividad, pero en desventaja al cargar con los pensionados del Estado y ofertando una mayor cobertura de servicios que las aseguradoras privadas, El desastre lo constituye el IDSS que sigue siendo un patrimonio político que el gobierno entregó hace 9 años al doctor Sabino Báez.
La Ley que crea el SDSS, 87-01, otorgó un plazo de gracia de cinco años al IDSS para que pudiera transformarse en una eficiente administradora de riesgos y proveedora de servicios de salud en capacidad de competir con las de carácter privado. A pesar de haber partido con una alta proporción de afiliados y la más grande red de instalaciones y equipos fuera del ministerio de Salud, doce años después el Instituto languidece y si no ha desaparecido es por el subsidio del Estado.
En el ámbito privado han desaparecido o se han fusionado con otras, media docena de las aseguradoras creadas originalmente, las últimas la SDS y La Colonial de Seguros asumida por la Universal de Seguros, una de las tres que van concentrando la población asegurada. Mientras fueron suspendidas aseguradoras de entidades autónomas del Estado, como a UASD.
Se denuncia una infinidad de maniobras para reducir el alcance de los servicios de salud, o dilatarlos, mientras la asignación de 2 mil pesos anuales como límite de cobertura de medicamentos, que siempre ha sido pírrica, es cada vez más insuficiente por el aumento sistemático de sus costos. Por su parte los médicos especialistas cada vez imponen mayores cuotas como copago por sus servicios. Todo ello genera una creciente insatisfacción de los usuarios que saturan de quejas la Dirección de Información y Defensa de los afiliados (DIDA), una de los ejes del sistema y probablemente el menos financiado.
Artículo publicado originalmente en el periódico HOY.
Análisis Noticiosos
Naciones de la Amazonia boliviana trazan planes de vida para evitar su extinción
Seis pueblos del norte y noroeste del país plasman su lengua, costumbres y demandas en autodiagnósticos
Bolivia ha sido históricamente proyectada como el país más indígena de Sudamérica. La presidencia más longeva a cargo de un mandatario de origen nativo estuvo acompañada de un largo proceso institucional y social para reconocer la diversidad de sus habitantes. Por la cantidad de sus miembros y su empuje político, las culturas andinas, la aimara y la quechua, han protagonizado las mayores conquistas. Sin embargo, 30 de los 36 pueblos originarios reconocidos en la constitución boliviana provienen de la parte tropical y amazónica del país. La reducida cantidad de sus pobladores y su aislamiento geográfico los han llevado a ser constantemente postergados por el Estado. Tal vez de ahí surge un sentido de orgullo que los impulsa a mantener intacto su idioma y su vocación de gobernarse bajo sus propias normas.
La capacidad de reconocer el sonido de cada una de los cientos de especies de pájaros que existen, las miles de experimentaciones realizadas con plantas para descubrir qué dolores alivian o la herida generacional de la fiebre del caucho que obligó a su dispersión. Las naciones situadas en la parte de Bolivia atravesada por la Amazonia, en el norte y noroeste, comparten todas estas características, pero también padecen las mismas carencias. Las carreteras desde los poblados hasta las capitales más cercanas son precarias, al punto de volverse intransitables en época de lluvias, y a otras comunidades solo se llega en embarcación. Esto convierte en travesías el arribo de medicamentos, profesores y, en general, cualquier forma de conectividad con el exterior.
Como parte de la actual revalorización occidental del “pulmón del mundo”, la Cooperación Española ha puesto su atención en estas comunidades, asesorándolas para elaborar planes de vida y organizar sus demandas con el fin de generar incidencia. Ross Amils, integrante de la Cooperación Española dedicada al proyecto, denomina al proceso —que duró dos años— como autodiagnósticos comunitarios: “Son documentos creados por los pueblos para gestionar su relacionamiento con la administración del Estado. Hubo reuniones con instancias del gobierno local y municipal para plantear los principios de los planes de vida. Además, brindan un contexto de las naciones y de las necesidades que ellos perciben”.
Se elaboraron seis planes de vida para seis naciones (esse ejja, machineri, yaminahua, yuqui, kabineño y tacana), a partir de diagnósticos en 33 comunidades. Participaron instituciones como el Fondo Indígena para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas de América Latina y el Caribe, la Confederación de Pueblos Indígenas del Oriente Boliviano (Cidob) y el Centro de Formación y Realización Cinematográfica. El proyecto también dio lugar a una exposición fotográfica en la oficina de la Cooperación Española en Santa Cruz de la Sierra, abierta hasta el 20 de mayo, donde se exhiben cortos documentales y objetos de algunas de las tribus.
El resultado es la fotografía de una región con culturas vivas y latentes. Lo que más sorprende, dada la reducida cantidad de habitantes en muchos casos, es la pervivencia de la lengua. La nación Yaminahua, por ejemplo, está conformada por 131 personas, de las cuales casi el 70 % domina el idioma homónimo, de acuerdo con los planes de vida. “El idioma no lo perdemos. Hasta los jóvenes, cuando salen a la ciudad, lo mantienen. Lo vemos como una ventaja”, explica la primera concejal de Puerto Yaminahua, Pilar Duri. Es más, como se indica en su documento pertinente, los 953 esse ejja dominan su idioma y aprendieron a hablar castellano solo al ingresar al colegio, porque es la lengua que dominan los profesores.
Para el nivel secundario, son pocos los docentes que se animan a emprender la travesía hacia estas poblaciones. Fátima Monje, presidenta de la comunidad Las Amalias —la más alejada de las seis que conforman a los esse ejja— explica cómo llegar desde la urbe más cercana: “Se debe navegar desde Riberalta durante 24 horas en embarcación fluvial. Existe otra vía, disponible solamente en época seca (de junio a noviembre): saliendo desde Riberalta, se viaja por una carretera sinuosa durante 11 horas hasta llegar a Ingavi; desde allí, se debe navegar dos horas hasta Las Amalias”.
Los machineri, por ejemplo, aprovechan su ubicación fronteriza con Brasil, sobre el río Acre, para cruzar al país vecino en busca de salud y otros servicios básicos. “Compramos todo en Brasil. Assis Brasil está a 10 kilómetros de nuestra comunidad, San Miguel de Machineri; Cobija —la capital de Pando, el único departamento de Bolivia totalmente amazónico— está a 110 y la carretera no siempre es transitable”, cuenta el capitán grande de esta nación, Leomir Flores. Los machineri, como los pueblos vecinos, viven en una Tierra Comunitaria de Origen (TCO), lo que les permite regirse por su propia forma de gobierno y sus normas internas.
Este logro fue conseguido tras el histórico desplazamiento a pie de más de 600 kilómetros desde el oriente del país hasta la sede de Gobierno en La Paz, en 1990, conocido como la Marcha por el Territorio y la Dignidad. El Estado se vio obligado a reconocer oficialmente, por primera vez, los territorios indígenas en tierras bajas y a otorgarles autonomía sobre su suelo. Como responsable de su nación, Flores se muestra preocupado. Las ayudas locales e internacionales prometidas suelen quedarse en anuncios o a medio ejecutar: “Visité Santa Cruz en 2024, La Paz el año pasado y en septiembre tuvimos una reunión con la Unión Europea. A todos les digo lo mismo: ‘No coordinen con la gente de la ciudad; somos nosotros quienes sufrimos’”.
Es común que en estos poblados alejados —relata Flores— existan centros de salud, pero sin equipamiento adecuado y casi nunca con médicos permanentes; el hospital más cercano puede estar a un día de distancia. “Cuando nos enfermamos, nos salvamos con remedios caseros o pidiendo a Dios que nos proteja; es la única forma”, lamenta el capitán. La medicina tradicional es de uso frecuente en la selva. En el plan de vida de los tacana, la población más numerosa del proyecto —poco más de 4.000 personas—, pero también la más dispersa, se detalla con qué plantas de su entorno se combate cada dolencia: para el reumatismo se hierve jengibre, eucalipto y una cabeza de ajo. En caso de diarrea, se toma como infusión la hoja de guayaba hervida junto con el cogollo del cayó.
El 30 % de los tacana combina medicina occidental y tradicional, y un 8 % confía únicamente en la segunda, según los documentos elaborados. El dato refuerza la visión de estas naciones: identidad y saber ancestral frente a la marginación. Duri sintetiza el sentir: “Ojalá tengamos un poco más de importancia como pueblo fronterizo. Aquí nacieron nuestros abuelos, nuestros padres y ahora nosotros nos vemos en la obligación de dejar la comunidad por las condiciones precarias. A migrar con nuestros hijos”.
elpais.com
Por José Cabral
La constitucionalización del derecho es un proceso definitivamente hermoso, ya que se apoya en el respeto y la preservación de los derechos fundamentales.
Sin embargo, cuando vamos a la realidad la perspectiva cambia y entonces cualquier ciudadano pasa de la emoción a la frustración.
Y no digo eso por la no ejecución de muchas de las sentencias emitidas por el Tribunal Constitucional, aunque no es para menos, sino porque se observa una especie de complicidad de todo el sistema para que el proceso de constitucionalización no tenga credibilidad.
Este criterio lo sustento porque en el marco del derecho es una de las metas más admiradas en una sociedad cuyas tradiciones son precisamente de no respeto a los derechos fundamentales.
El país siempre ha estado muy marcado por las conductas autoritarias, desde que nació como República, cuya superación han sido muy difícil por no decir imposible.
Las violaciones al principio de legalidad y de juridicidad es el pan de cada día en todo el sistema de justicia, pero que la respuesta a este problema es la posibilidad que tiene el justiciable de recurrir para hacer valer sus derechos.
La más seria debilidad de la democracia dominicana es la poca conciencia de su gente para que proceso como el de constitucionalización del derecho tenga éxito, pese a que se entiende que son muchos los que se inclinan por su fracaso.
Los esfuerzos deben ser mayores para que las cosas ocurran de otra manera e incluso el propio gobierno debía ser parte del montaje de una gran campaña nacional para que el proceso de constitucionalización tenga éxito.
Con ese propósito parte del presupuesto de publicidad del Gobierno debía estar concentrado en que la democracia aumente sus niveles de institucionalidad a través del respeto a la ley y a la Constitución.
Pero, necesariamente, tengo que preguntarme si realmente es posible un esfuerzo conjunto de todos, incluido el Tribunal Constitucional, para exigir, más que demandar o pedir, reforzar el proceso de constitucionalización del derecho mediante una gran campaña nacional a nivel de las escuelas públicas y privadas y de las universidades nacionales para crear conciencia de esta hermosa meta.
Igual debe ocurrir con la celebración de talleres para que el funcionario, incluido el Ministerio Público, actúan más apegado a los derechos fundamentales de la persona humana, lo que nos elevaría como sociedad del siglo XX!
Por José Cabral
La confrontación entre la política y el derecho está presente en prácticamente todos los Estados del planeta, sin importar el continente.
No hay un solo lugar del mundo en que no haya esta confrontación y casi siempre vence la política, porque es la que tiene el control del Estado, el poder público, independientemente de que tanto ha avanzado el derecho constitucional interno y externo de las naciones.
Un escenario donde esta confrontación es vista con mucha preocupación es en los Estados Unidos de América, pionero y principal referente del derecho constitucional difuso y del equilibrio de los poderes, el checks and balances, como se conoce en el derecho inglés, pero que ambos han quedado muy cuestionados a propósito de la llegada a la Casa Blanca de Donald Trump.
El comportamiento de Trump ha puesto en tela de juicio la credibilidad de la democracia representativa, máxime en un país como Estados Unidos donde siempre se ha dicho a través de la sociología política de que es el primer Estado que se forma en el mundo sin influencias feudales, netamente capitalista y con una alta conciencia social.
Sin embargo, Trump no ha respetado la tradición nacida en los Estados Unidos y que ha impactado todo el mundo mediante el derecho constitucional, quien a través de sus órdenes ejecutivas viola el derecho interno y también el internacional con la imposición de aranceles a sus socios comerciales ilegalmente, cuya competencia es del Congreso porque se trata en realidad de un impuesto a las importaciones.
Sin embargo, este viernes la Suprema Corte de los Estados Unidos se empantalonó y declaró inconstitucionales los aranceles de Trump, pero inmediatamente el mandatario esgrimió su autoridad para imponer ahora bajo la sección 122 de la Ley de Comercio de 1974 un diez por ciento a todos los productos que vienen del exterior de la potencia del norte, cuya cláusula legal dice que le otorga poderes al jefe de Estado para abordar ciertos problemas fundamentales de pago internacional a través de recargos y otras restricciones especiales a las importaciones.
De cualquier modo, esta opción que ahora ha escogido Trump, es más controlada teóricamente por el Congreso Nacional de los Estados Unidos, pese a que ya está demostrado que eso para el jefe de Estado norteamericano no significa mucho.
La cuestión es que, pese a que parezca increíble, Donald Trump disfruta de su sueño de ser dictador, aunque sea por un día, en una nación que siempre ha sido ejemplo de institucionalidad para los demás países del planeta, ya que la violación general de las leyes en ese territorio no cabía en ninguna cabeza humana.
La realidad innegable es que la confrontación entre la política y el derecho está al rojo vivo en los Estados Unidos, cuyo mandatario en medio de una rueda de prensa ha lanzado ataques muy fuertes en contra de la Suprema Corte de Justicia que ha declarado ilegales los caprichosos aranceles de Trump.
Este fenómeno, que ocurre en la nación que siempre ha querido ser el ejemplo a seguir por el resto de los países, toma ribetes preocupantes, porque Donald Trump tiene el propósito, no sólo de desarticular y debilitar el derecho internacional para entrar a territorios ajenos como Pedro por su casa, como muy bien dice una expresión popular, sino que pretende hacer trizas el ordenamiento jurídico de la nación del norte para gobernar como todo un jefe de Estado del tercer mundo, donde la ley importa muy poco y las constituciones pueden definirse como de fachadas, es decir, que existen en el papel, pero no en la realidad.